скачать файл
ч. 1

Відомості
суб'єкта господарювання про наявність персоналу із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного рівня та стажу роботи за спеціальністю, необхідного для провадження медичної практики


від «___» _______ 20 ___ року № ___

1. Відомості із штатного розпису закладу охорони здоров'я про медичних та фармацевтичних працівників за такою формою*:



№ з/п

Посада

Код професії згідно з національним Класифікатором України

Кількість штатних одиниць

1

2

3

4

   Адміністративний персонал

 

 

 

 

   Лікарський та провізорський персонал

 

 

 

 

   Персонал молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою

 

 

 

 

 

Разом

 

 




Укомплектованість %








№ з/п

П. І. Б.

Займана посада працівника

Дата і номер документа щодо прийняття на роботу / фізична особа – підприємець вказує запис в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб –підприємців

Основна робота або за сумісництвом / фізична особа – підприємець вказує реквізити попередніх ліцензій (за наявності), спеціальності, за якими провадилась медична практика

Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Лікарська спеціальність після проходження інтернатури

Сертифікат лікаря –спеціаліста (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано), реквізити інших документів, що засвідчують право обіймати займану посаду

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження



























2. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам лікарів та провізорів за такою формою:


№ з/п

П. І. Б.

Займана посада та спеціальність

Дата і номер документа щодо прийняття на роботу

Основна робота або за сумісництвом

Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)

1

2

3

4

5

6

7

8

Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження
























3. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою за такою формою**:


П. І. Б.

№ з/п

Дата

Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення з роботи із зазначенням причин і нормативним посиланням на відповідну структурну одиницю відповідного нормативно –правового акта

На підставі чого внесено запис (документ, його дата, номер)

число

місяць

рік

1

2

3

4

5

6

7
4. Відомості про стаж роботи лікарів та провізорів за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці за останні 5 років за такою формою:
5. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я за такою формою***:

№ з/п

П. І. Б.

Займана посада

Дата і номер наказу щодо прийняття на посаду керівника закладу охорони здоров'я

Основна робота або за сумісництвом

Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Сертифікат лікаря – спеціаліста за спеціальністю «Організація і управління охороною здоров'я» (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія) за умов отримання сертифіката з цієї спеціальності понад 5 років

Стаж роботи на посаді керівника закладу охорони здоров'я

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» є підставою для анулювання ліцензії.

Найменування суб’єкта господарювання _______________________________

Посада керівника суб’єкта господарювання _____________________________

Реквізити документа, що надає

право підпису особі, що підписує відомості _____________________________

_____________ _____________________ __________________________
(дата)    (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

М. П.


Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи – підприємця за наявності).

* Пункти 1 та 5 фізична особа – підприємець не заповнює.

** Медичні сестри, які мають намір провадити медичну практику, в пункті 2 вказують відомості про лікаря, під наглядом якого буде здійснюватись медична практика.

*** У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров’я пункти 1 – 4 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров’я, якого вони стосуються.

Компанія «Правова допомога» надає юридичні послуги з отримання ліцензії на медичну практику.

Якщо у Вас виникнуть питання чи складнощі в отриманні ліцензії, зв’яжіться з нами і ми обов’язково допоможемо. В нашій 4-х річній практиці не було жодного випадку неотримання Клієнтом ліцензії на медичну практику.



Контакти:

Тел.: 044 359-09-10, 067 402-50-63;

Факс: 044 359-09-12;

E-mail: mail@pravdop.com;

Адреса: 04080, м. Київ, Подільський район, вул. Фрунзе, буд. 40.



Бланк відомостей надано Юридичною компанією «Правова допомога». Сайт – http://pravdop.com/



ч. 1
скачать файл

Смотрите также: