скачать файл
ч. 1 ч. 2 ч. 3



Міністерство охорони здоров’я України

Український центр наукової медичної інформації

та патентно-ліцензійної роботи

МЕТОД МембраннОГО плазмаферезУ

В комплексному лікуванні невідкладнИХ

СТАНІВ В наркології
(методичні рекомендації)


Київ — 2009

Міністерство охорони здоров’я України

Український центр наукової медичної інформації

та патентно-ліцензійної роботи

МЕТОД МембраннОГО плазмаферезУ

В комплексному лікуванні невідкладнИХ

СТАНІВ В наркології
(методичні рекомендації)

Київ — 2009
Установа-розробник

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України


Укладачі:
Доктор медичних наук, професор, Заслужений винахідник України

Сосін І. К., 8-0572-52-61-77

Кандидат медичних наук, доцент

Чуєв Ю. Ф., 8-0572-52-81-64

Кандидат медичних наук

Гончарова О. Ю., 8-0572-52-81-64

Куренков А. М. 8-057-771-04-60
Рецензент:

Головний спеціаліст зі спеціальності: «Наркологія» МОЗ України,


кандидат медичних наук Вієвський А. М.







ЗМІСТ
1. Перелік умовних

2. Вступ

3. Теоретичне обґрунтування методу мембранного плазмаферезу в наркології

4. Показання й протипоказання до застосування методу мембранного плазмаферезу в наркології

5. Прикладні аспекти мембранного плазмаферезу

6. Модифікації мембранного плазмаферезу

6.1. Спосіб комплексної детоксикаційної терапії при невідкладних
станах алкогольного ґенезу

6.2. Спосіб інтенсивної детоксикаційної терапії при невідкладних

станах наркотичного ґенезу

7. Висновки

8. Перелік рекомендованої літератури
Перелік умовних скорочень
МП — мембранний плазмаферез

ПАР — психоактивні речовини

ГАМК — гамма-аміномасляна кислота

ОЦК — об’єм циркулюючої крові

ОЦП — об’єм циркулюючої плазми

ПВП — полівінілпіролідон

ГБО — гіпербарична оксигенація


ВСТУП
Досвід наукової й практичної наркології останніх років переконливо свідчить про істотне ускладнення клінічної картини як гострої, так і хронічної інтоксикації й синдрому відміни у хворих з наркотичною й алкогольною залежністю, що багато в чому обумовлено сумісним зловживанням психоактивних речовин, досягненням високої толерантності, поглинанням мегадоз пива з формуванням пивних деліріїв, пивної енцефалопатії тощо.

Певну роль в негативному патоморфозі сучасних форм патологічної залежності й формуванні невідкладних станів в наркології відіграють кустарні форми виготовлення наркотичних речовин з застосуванням дуже токсичних речовин-прекурсорів. Окрім того, низька якість алкогольних напоїв є, з однієї сторони, фактором прискореного формування станів залежності, а з другої — нерідких випадків індивідуальних і масових гострих отруєнь. Подібні психоактивні сурогати та суміші мають здатність викликати необоротні метаболічні, імунологічні, нейробіологічні й гемодинамічні порушення в організмі пацієнта із проблемами залежності.

Спостерігається наростання явищ токсичної енцефалопатії на ранніх етапах формування залежності, дискретне ускладнення постінтоксикаційної соматичної, неврологічної й психопатологічної симптоматики, з тенденцією до більш частого рецидивування й рекурентного перебігу, збільшення частоти й тривалості госпіталізацій, посилення прогредієнтності перебігу захворювання, зниження терапевтичної ефективності медичних заходів. Тривале зловживання супроводжується пригніченням центральної нервової діяльності, ураженням усіх життєво важливих внутрішніх органів і систем, насамперед, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, і особливо печінки. Змінюються її ферментна й білковоутворювальна функції, спостерігаються порушення активності трансаміназ, показників тимолової проби, підвищення концентрації білірубіну.

Відіграє значну роль тривалість інтоксикації й індивідуальна переносність психоактивних речовин, наявність в анамнезі органічної цереброваскулярної недостатності, психосоматичної і соматоформної патології.

Подібна констатація клінічного патоморфозу невідкладної наркопатології визначає необхідність подальшого вдосконалення терапевтичних підходів до рішення реальних проблем сучасної наркології. Поряд з такими, вже традиційними при лікуванні хворих з наркотичною й алкогольною залежністю, методами як інфузійна й електрохімічна детоксикація, квантова терапія, фізіотерапія, краніоцеребральна гіпотермія, гіпербарична оксигенація, кафедрою наркології Харківської медичної академії післядипломної освіти накопичен досвід застосування комплексних засобів екстракорпоральної детоксикації.

Всі методи екстракорпоральної детоксикації, адаптовані стосовно до проблем наркології, можна умовно розділити на 2 групи. Одна з них містить методи, основані на можливості використання сорбційних способів фіксації токсичних речовин, що циркулюють у крові, та їхньому подальшому видаленні. Інша група включає гемофільтраційні методи видалення шкідливих речовин разом із частиною складової самої крові — плазмою.

В основі численних модифікацій сорбційних технологій лежить екстракорпоральна елімінація екзогенних та ендогенних токсичних субстанцій, біотрансформація токсичних реагентів, «деблокування» біологічних систем детоксикації, реокорекція, імунокорекція. Одночасно при проведенні сорбційних методів детоксикації видаляється значна кількість речовин із біорегуляторними ефектами, вміст яких істотно підвищений при гострій й хронічній інтоксикації. Загальним для всіх цих модифікацій є використання в якості детоксикатора немедикаментозних (нефармакологічних) речовин — активованого вугілля або іонообмінних смол із вибірковими стосовно токсичних речовин поглинальними, сорбційними властивостями. Основна розбіжність між ними полягає в «місці застосування» детоксикатора (прийом внутрішньо, фільтрація гуморальних середовищ). Одним із найпоширеніших до останніх років сорбційних методів у наркології була гемосорбція, тобто екстракорпоральне вилучення із крові токсичних метаболітів шляхом її фільтрації через активоване вугілля (гемосорбент) з наступною негайною інтравазальною реінфузією очищеної крові тому ж пацієнтові. Для позначення цього інтенсивного детоксикаційного процесу запропоновані різні терміни: «гемосорбція», «гемоперфузія», «гемокарбоперфузія», «лімфосорбція».

Сорбційні методи детоксикації зайняли своє достойне місце при лікуванні невідкладних станів в клінічній медицині, взагалі, і в наркології, зокрема.

Суттєвим кроком вперед була розробка методу мембранного плазмаферезу на підставі принципово нових технологій. Дані методичні рекомендації укладені з метою поширення позитивного досвіду купірування невідкладних наркологічних станів з використанням методу мембранного плазмаферезу. Інноваційні підходи авторів при розробці та адаптації мембранного плазмаферезу до наркології виконані на рівні новизни, отримані два Патенти України на корисну модель (Спосіб комплексної детоксикаційної терапії при невідкладних станах алкогольного ґенезу, № 20470, 2007 р. та Спосіб інтенсивної детоксикаційної терапії при невідкладних станах наркотичного ґенезу, № 24574, 2007 р.). Як показали клінічні дослідження для досягнення цілей оптимізації співвідношення ефективності й безпеки, мембранний плазмаферез (МП) є найбільш оптимальною в наркології методикою інтенсивної детоксикації. Викладені основні критерії обґрунтування та диференційованого застосування мембранного плазмаферезу при невідкладних станах в клінічній наркології.

Методичні рекомендації видаються для лікарів-наркологів, психіатрів, анестезіологів та лікарів інших спеціальностей вперше в Україні.



ТЕОРЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ МЕТОДУ МЕМБРАННОГО
ПЛАЗМАФЕРЕЗУ В НАРКОЛОГІЇ

Плазмаферез — метод екстракорпоральної детоксикації, що полягає у видаленні частини плазми крові разом з усіма розчиненими в ній токсичними речовинами. Метод МП (мембранний плазмаферез) оснований на перфузії крові в замкнутому екстракорпоральному контурі, що складається із кровопровідних магістралей і плазмофільтра, у якому відбувається розподіл крові. Рідка частина — плазма відділяється від формених елементів і видаляється через мембрану фільтра з контуру крові, формені елементи залишаються в контурі й повертаються пацієнтові. Забір крові й повернення її пацієнтові проводиться в ту саму вену за допомогою сучасних апаратних технологій гемофільтрації.

Плазмаферез належить до спеціалізованих методів медичної допомоги й визначається як адресна детоксикація й корекція гомеостазу. Його широко застосовують у випадках, коли традиційні медикаментозні й немедикаментозні методи виявляються недостатньо ефективними, а саме — при виражених інтоксикаціях алкоголем і наркотиками, тяжкому синдромі відміни психоактивних речовин (ПАР), високій резистентності до проведеної терапії, а також при токсичних і вірусних гепатитах. Ефект плазмаферезу полягає не тільки в безпосередньому видаленні токсинів та імунних комплексів, але й у загальній неспецифічній стимулювальній дії на обмін речовин, імунний статус, мікроциркуляцію й метаболізм кисню в тканинах, що призводить до підвищення чутливості хворого до проведеної фармакотерапії й відповідно до скорочення тривалості й інтенсивності гострих станів, зменшення ризику виникнення ускладнень, істотного поліпшення суб'єктивного самопочуття хворих і об'єктивних клінічних показників.



Також є теоретичні передумови для проведення плазмаферезу при лікуванні синдрому відміни, оскільки тривала хронічна інтоксикація різними ПАР призводить до виникнення істотних біохімічних та імунологічних порушень, у тому числі й на рівні нейромедіаторного обміну, причому більшою мірою виявляється порушення з боку дофамінової регуляції, а тяжкість стану перебуває в прямій залежності від вмісту дофаміну. Оскільки всі нейротрансмітерні системи взаємозалежні, страждає також обмін серотоніну, ацетилхоліну, гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Порушуються функції й структура внутрішніх органів і систем, що остаточно призводить до розвитку вже ендогенної інтоксикації, зниження нормальної імунної реактивності, розвитку автоімунних процесів (появи в крові циркулюючих імунних комплексів із патогенними властивостями). Таким чином, доцільність застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні наркологічної патології є очевидною.

Базовий принцип методу оснований, як сказано вище, на видаленні плазми, що містить токсини, з адекватним заміщенням різними інфузійними середовищами (фізіологічний розчин, кристалоїди, колоїди, донорська плазма, альбумін). При цьому видаляються речовини різної молекулярної маси від низько- до великомолекулярних структур: антигени, антитіла, циркулюючі імунні комплекси, медіатори запалення, надлишок фібриногену, бактерії та їхні токсини, продукти розпаду тканин і клітин. Один з істотних механізмів лікувальної дії плазмаферезу пов'язаний із загальною реакцією організму на ексфузію крові. При крововтраті запускаються механізми активації захисних сил організму: змінюються обмінні процеси між водними секторами, мобілізуються тканинний білок, запаси заліза, інших пластичних матеріалів, стимулюється гемопоез із прискоренням дозрівання клітин у кістковому мозку. Має значення також розведення крові консервантом, гемодилюція інфузійними середовищами, деплазмування еритроцитів та інших клітин.

Усі згадані вище механізми забезпечують: 1) деблокування рецепторів і підвищення функціональної активності кровотворних, фагоцитуючих, імунокомпетентних клітин; 2) імунокорекцію; 3) поліпшення мікроциркуляції крові; 4) протизапальний ефект; 5) видалення продуктів розпаду тканин і клітин (при гемолізі, міоглобінемії), мікробів, отруйних речовин, токсинів і метаболітів наркогенного походження, у тому числі, пов'язаних з білками.
ПОКАЗАННЯ Й ПРОТИПОКАЗАННЯ
ДО ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОДУ


МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗУ В НАРКОЛОГІЇ
Мембранний плазмаферез може застосовуватися як самостійний монометод, так і в поєднанні з іншими немедикаментозними й медикаментозними засобами інтенсивної терапії. При цьому потреба у фармакологічній корекції невідкладних наркологічних станів, проведених на фоні плазмаферезу, стає мінімальною. Застосування методу плазмаферезу в поєднанні з оксигенотерапією, лазерною терапією дає підстави зробити висновок про те, що вони досить часто потенціюють дію один одного. Враховуючі механізм і патогенетичну спрямованість дії лікувальних факторів плазмаферезу при наркологічних захворюваннях, до основних показань при призначенні даного методу терапії слід віднести такі клінічні ситуації в рамках синдрому залежності: гостра інтоксикація психоактивними речовинами, вживання ПАР зі шкідливими наслідками, стан відміни, стан відміни із пределірієм, запійні форми алкоголізму, алкогольні поліневропатії, інші соматичні й неврологічні постінтоксікаційні ускладнення, тривожно-депресивні розлади алкогольного та наркотичного ґенезу.

При дотриманні основних правил проведення сеансу МП, а також при чіткому врахуванні показань та протипоказань мембранного плазмаферезу в наркології, ускладнень при проведенні інтенсивних терапевтичних заходів не зареєстровано. При призначенні МП важливо враховувати не тільки загальний стан пацієнта, специфіку патологічного процесу в клініці наркологічного захворювання, його клінічних проявів, стадій і форми захворювання, тенденцій розвитку, але й супутніх захворювань, постінтоксикаційних ускладнень, статевих, вікових, професійних шкідливостей пацієнта. Найбільш результативним МП виявляється при комплексному і диференційованому підході до оцінки всіх згаданих вище факторів.



Протипоказання до проведення методу МП можна умовно розділити на абсолютні й відносні. До абсолютних протипоказань належать: 1) необоротні ушкодження головного мозку й інших життєво важливих органів; 2) термінальні стани; 3) внутрішня кровотеча; 4) гнійні захворювання (абсцеси, флегмони тощо).

Відносними протипоказаннями є: 1) підвищена кровоточивість або високий ризик кровотеч (при виразковій хворобі або ерозіях шлунково-кишкового тракту); 2) нестабільність гемодинаміки; 3) гіпопротеїнемія (необхідно компенсувати об’єм, що видаляється, донорською плазмою, білковими препаратами або колоїдними плазмозамісними розчинами); 4) гострі інфекційні захворювання; 5) менструація; 6) макроглобулінемія, хвороба Вальденстрема, мієломна хвороба.


ПРИКЛАДНІ АСПЕКТИ мембранного ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
Етап підготовки. Для підготовки хворого до сеансу мембранного плазмаферезу необхідно провести такі дослідження: загальний аналіз крові й сечі, визначення загального білка плазми, сечовини, креатиніну, глюкози, білірубіну і його фракцій, натрію й калію плазми крові, гематокриту, часу згортання крові, артеріального й центрального венозного тиску. Клініко-лабораторний блок досліджень доповнюється електрокардіограмою, реографічним і електроенцефалографічним обстеженням. Обов'язковими є консультації терапевта й невропатолога, жінки повинні бути оглянуті гінекологом. Необхідно виключити гостру інфекційну й онкологічну патологію. При необхідності хворим з облітерованою периферичною венозною системою роблять катетеризацію підключичної вени.
Медико-технічне та фармакологічне забезпечення. Метод одноголкового мембранного плазмаферезу неодноразово удосконалювався в міру становлення еферентної медицини й впровадження в клінічну практику оригінальних методів екстракорпоральної детоксикації на основі інноваційних апаратних технологій.

Успіх проведення плазмаферезу пов’язаний з використанням плазмофільтрів нового покоління ПФМ-01 ТТ «Роса». Основою цього плазмофільтра є плоска пориста трекова лавсанова мембрана товщиною 10 мкм із порами діаметром близько 0,4 мкм. Це дозволяє вільно проходити всім рідким компонентам крові і затримувати формені елементи.

Найбільш досконалим для проведення мембранного плазмаферезу є апарат АМПлд-ТТ «Гемофенікс», який відповідає вимогам міжнародного стандарту якості та безпеки DIN EN ISO 9001-2000, та має відповідний сертифікат EVROCAT. Основою апарата є камерний насос шлуночкового типу з впускним і випускним клапанами, який в період «діастоли» засмоктує кров із вени, а в період «сістоли» спрямовує її в плазмофільтр із наступним поверненням у цю ж вену.

Інженерні рішення з використанням мікропроцесорних систем дозволили забезпечити достатню безпеку процедури на всіх етапах плазмаферезу. Система автоматичного дозування антикоагулянту за допомогою коліброваного пластикового пакета дає можливість підтримувати постійну подачу дози антикоагулянту. Для полегшення роботи лікаря на інформаційному табло значно розширений обсяг інформації:

— візуалізація як заданого, так і поточного тиску в магістралі перед плазмофільтром,

— постійна цифрова реєстрація часу забору й повернення крові;



  • реєстрація об’єму пропущеної крові;

  • уведений параметр поточного часу перфузії;

— при виході за межі встановлених параметрів і виникненні «позаштатних» ситуацій, апарат зупиняється з видачею не тільки звукового сигналу, але й повідомленням на дисплеї причини аварійної зупинки («повітря в пастці», «повітря в магістралі», «час забору понад 100 секунд», «час повернення понад 100 секунд», «поточний тиск понад 300 мм рт. ст», «апарат не готовий (перевір захисну кришку — при незакритій захисній кришці насоса);

— з'єднання в екстракорпоральному контурі з мембранним плазмофільтром, венозним катетером і датчиком тиску апарата проводяться через більш надійні з'єднувачі типу «Луер-Лок», що відповідають міжнародним стандартам. Вбудована робоча програма апарата дозволяє здійснювати безперервне спостереження за динамічними параметрами екстракорпорального контура й підключеної вени, самостійно максимізувати потік крові й процедуру плазмафереза узагалі.

В апараті використовуються два електромагнітних клапани, які працюють у протифазі, що забезпечує спрямований потік рідини в екстракорпоральному контурі. Автоматизація процедури плазмаферезу, багаторівнева система забезпечення безпеки, безперервний моніторинг і керування функціями апарата полегшують роботу лікаря й дозволяють йому повністю зосередити увагу на стані й потребах пацієнта.

Для проведення МП необхідно підготувати:



  • Апарат для мембранного плазмаферезу (апарат АМПлд-ТТ «Гемофенікс»);

  • Плазмофільтр мембранний одноразовий стерильний ПФМ-01-ТТ «РОСА»;

  • Магістраль кровопровідну одноразового застосування КМАП-01 «Новопласт»;

  • Терези із кронштейном для їхнього кріплення;

  • Флакони (пакети) з ізотонічним розчином натрію хлориду й антикоагулянтом (глюгіцир);

  • Гепарин

  • Укладка зі стерильними пристосуваннями (стерильна «підкладна», ножиці, затиски Бильрота, стаканчик зі спиртом, марлеві кульки й тампони, бинт), стерильні рукавички, лейкопластир;

  • Тонометр.

Перед початком сеансу МП необхідно обов'язково перевірити строк придатності плазмофільтра, кровопровідних магістралей, цілісність споживчої тари.
ч. 1 ч. 2 ч. 3 следующая страница >>
скачать файл

Смотрите также: